Dosis adicional de la vacuna contra la COVID-19 ¿Sí o no?

Miguel Ángel Cevallo

Foto: Steve Heap/Shutterstock

En las últimas semanas se ha difundido en diversos medios periodísticos nacionales e internacionales que pronto necesitaremos un refuerzo de la vacuna contra la COVID-19 para permanecer protegidos de esta enfermedad. Debemos sopesar esta cuestión con cuidado: ¿realmente es así? La respuesta no es simple.

En principio, el objetivo de cualquier campaña de vacunación es evitar que la gente se enferme y que muera a causa de un determinado patógeno. Suena fácil decirlo, pero conseguirlo es una tarea ardua. Una campaña de vacunación ideal sería capaz de vacunar a la mayor parte de la población en el menor tiempo posible; así se alcanzaría con rapidez la llamada inmunidad de grupo o rebaño.

Sin embargo, cuando las vacunas son un recurso limitado las cosas se tornan mucho más complejas y dificultan que se alcance esa meta, como lo estamos viendo hoy con la pandemia que nos flagela. En la medida en que nos alejemos de esa campaña ideal la epidemia cobrará más víctimas, el deterioro a la economía será mayor y, lo que es peor, le daremos oportunidad al patógeno de generar variantes más eficientes y letales (véase ¿Cómo ves? Núms. 268 y 274).

Establecer una campaña de vacunación eficaz requiere un equipo multidisciplinario de especialistas que establezcan metas claras y mecanismos adecuados para poderlas cumplir. En México, el 18 de agosto de 2020 la Secretaría de Salud conformó el Grupo Técnico Asesor de Vacunación COVID-19 para llevar a cabo estas tareas. Su principal objetivo fue reducir las muertes provocadas por la COVID-19, aceptando de entrada que el número de vacunas del que disponemos en un momento dado es escaso. Con la ayuda de complejos modelos epidemiológicos se determinó que la forma más rápida de evitar el mayor número de muertes es dar prioridad al personal de salud, a las personas mayores de 50 años, especialmente aquellas con comorbilidades, y a los municipios con mayor mortalidad que, por cierto, suelen ubicarse en las zonas urbanas y metropolitanas, más que en las áreas rurales. Con el afán de cumplir este objetivo cuanto antes y dada la escasez de vacunas en el mundo, nuestro país adquirió vacunas de muy diversos orígenes y es por ello que en este momento se están aplicando las de nueve compañías diferentes, a pesar de que esta situación evidentemente complica la logística de la campaña de vacunación. También hay que contemplar que es mucho más conveniente abarcar a la mayor parte de la población con las vacunas disponibles que aplicar una tercera dosis cuando no hay suficiente evidencia científica de que sea necesario.

¿Protección prolongada?

¿Nos siguen protegiendo las vacunas contra el coronavirus? La respuesta a esta pregunta requiere muchas consideraciones y la primera es que no todas las vacunas son igualmente eficientes, si bien todas se basan en las características genéticas del coronavirus de Wuhan. Las mejores vacunas han sido las que utilizan pequeños segmentos del genoma del virus que contienen la información sobre la espícula, como las de Moderna y de Pfizer. Hay que recordar que la espícula es esencial para que el virus entre a nuestras células. Al parecer las vacunas menos eficientes, con los pocos datos que contamos en este momento, son las hechas con el virus completo inactivado, entre ellas Covaxin, Sinopharm y Sinovac, y con esto no quiero decir que no sirven; de hecho, tienen una eficacia más que razonable.

Otra consideración esencial es que el virus ha cambiado con el tiempo y algunas de las variantes más recientes, como la delta que surgió en India a principios de este año, son muchísimo más contagiosas que el coronavirus de Wuhan y pueden evadir mejor a nuestro sistema inmunitario. Esto se debe a que la variante delta tiene cambios en la espícula, que es la proteína que casi todas las vacunas tienen como blanco principal. Dicho de otro modo, en la medida en que cambia la espícula del virus, la eficiencia de la vacuna tiende a disminuir. Para ponerle números a estas observaciones: el esquema completo de la vacuna Pfizer nos protegía de tener COVID-19 sintomática en un 94 % y arriba del 95 % de requerir hospitalización; con la variante delta, estos porcentajes cambian a 88 y 92, respectivamente. La vacuna AstraZeneca nos protegía de la COVID-19 sintomática en un 81 % y el 100 % de requerir hospitalización y ahora, frente al la variante delta, nos protege en 67 % y 92 %, respectivamente. Por último, la vacuna Sputnik-V que evitaba que tuviéramos una COVID-19 con síntomas en 91 a 97.6 % frente a delta bajó a 83.1 %; del 100 % de protección contra la enfermedad grave pasó a 94.4 %. Sí, en efecto las vacunas bajaron su eficiencia y seguramente esta tendencia se seguirá observando. Aún así, las vacunas están cumpliendo con creces su propósito y continuarán haciéndolo a mediano plazo. Hay que tener en mente que la Organización Mundial de la Salud (OMS), recomienda aprobar las vacunas que ofrezcan al menos un 50 % de eficacia.

Además de los anticuerpos nuestro sistema inmune cuenta con una poderosa herramienta para defendernos: las células T de memoria, que pueden permanecer vigilantes por mucho tiempo.

¿Inmunidad duradera?

También hay que evaluar cuidadosamente cuánto dura la inmunidad que nos confieren las vacunas. Una manera sería llevar el registro de las personas que entran al hospital con COVID-19 y determinar si tenían su esquema de vacunación completo; cuándo lo recibieron y con qué tipo de vacuna. En este momento, por ejemplo, las personas mayores de 60 años, que son la fracción bastante bien cubierta por la campaña de vacunación, ingresan poco al hospital por esta enfermedad; de hecho, muchísimo menos que en los primeros meses de la pandemia. Si, por el contario, observáramos que esos ingresos aumentan, sería una clara señal de que la vacuna ya no está funcionado adecuadamente porque hay una variante nueva circulando. O bien, tomando en cuenta que este fue el primer grupo en vacunarse, podríamos interpretar que con el tiempo sus defensas contra la COVID-19 bajaron a niveles no funcionales. Otra manera de evaluar nuestro nivel de protección debido a la vacuna sería medir los anticuerpos contra el SARS-CoV-2 en sangre en un lapso de varios meses, ya que generalmente hay una buena correlación entre la cantidad de este tipo de anticuerpos y el nivel de protección que gozamos. Gracias a observaciones como estas ya sabemos que los niveles de estos anticuerpos disminuyen con el tiempo. Pero desconocemos cuál podría ser el nivel de anticuerpos mínimo para mantenernos a salvo; averiguarlo es difícil porque los anticuerpos de una persona contra el coronavirus podrían funcionar mejor que los de otra. Además, los niveles de anticuerpos no son todo: hay personas vacunadas con muy bajos niveles pero su inmunidad contra el SARS-CoV-2 sigue siendo muy buena. Esto se debe a que nuestro sistema inmunitario cuenta con otra poderosa herramienta para defendernos, diferente a los anticuerpos: las células T asesinas.

Ilustración: Designua/Shutterstock.

Células T

Mientras que la tarea de los anticuerpos es bloquear al virus e impedirle que infecte nuestras células, la de las células T asesinas es aniquilar a las células que ya fueron infectadas. En cuanto una célula T asesina se encuentra con una célula enferma, la perfora (con unas proteínas que se llaman perforinas) y la envenena echándole una buena dosis de toxinas (citotoxinas). Las células T asesinas están muy especializadas, solo pueden matar a las células infectadas con un tipo particular de virus. Así es que una célula T asesina que acaba con células infectadas con el coronavirus permanecerá sin reaccionar frente a una célula infectada con el virus de la influenza. Hay un subconjunto de células T que se refugia en algunos tejidos y que puede permanecer vigilante por décadas. A estas células se les conoce como células T de memoria y en el momento en que nos vuelve a infectar el patógeno que estas células reconocen, se expanden rápidamente y lo aniquilan con agilidad. Las células T de memoria reconocen especialmente a las proteínas del virus que se expresan dentro de las células infectadas. Esto tiene sus ventajas ya que algunas de ellas cambian muchísimo menos que la espícula del virus y, por ende, la función de las células T de memoria no se vería afectada por las variantes de la espícula que ahora están circulando. En algunos estudios recientes, se ha encontrado que personas vacunadas o convalecientes de COVID-19 tienen ya células T asesinas y células T de memoria capaces de reconocer al nuevo coronavirus. Desafortunadamente determinar esto es un proceso complejo y oneroso que, hasta el momento, no se hace de manera rutinaria.

Una tercera dosis como refuerzo

El 12 de agosto de este año, el Comité sobre Prácticas de Inmunización de los CDC (Centros de Control y Prevención de Enfermedades) de los Estados Unidos aprobó una tercera dosis de las vacunas Pfizer y Moderna, pero no para toda la población. La recomendación se aplica para las personas inmunocomprometidas ya sea porque padecen sida, están bajo un tratamiento de quimioterapia o toman inmunosupresores porque han recibido un trasplante de órganos. El 22 de septiembre pasado se extendió la recomendación a los mayores de 65 años, por dos razones: la primera es que los individuos de este grupo de edad fueron los que se vacunaron primero y, como sabemos, el nivel de anticuerpos se erosiona con el tiempo, y la segunda es que la respuesta de estas personas, por su edad, ya no es óptima. En esa misma fecha también se indicó que los mayores de 18 años que estuvieran en riesgo de contraer COVID-19 grave, por una comorbilidad o por su oficio (digamos trabajar en un hospital con enfermos de COVID-19), son candidatos a esa dosis de refuerzo. Por cierto, la recomendación en este momento solo se aplica a los receptores de las vacunas Pfizer y Moderna, ya que estas fueron las que primero se aplicaron en Estados Unidos.

Ya existen estudios científicos que indican que una tercera dosis de vacuna del mismo esquema aumenta los niveles de anticuerpos sin causar efectos secundarios diferentes a los que se observaron en unas pocas personas durante la primera y la segunda aplicación. Estas recomendaciones pronto se extenderán a otras vacunas, como la de Johnson & Johnson, en cuanto se concluyan los estudios pertinentes. Las recomendaciones de los CDC podrían sonar razonables, pero hay que tomar en cuenta que en ese país no hay escasez de vacunas. Nosotros tenemos que tomar otras providencias.

Combinar marcas

Muchas personas en México podrían caer en la tentación de “saltarse las trancas” y ponerse una vacuna de refuerzo sin importar de qué marca se trate. Esto es una decisión que no debe tomarse a la ligera. Primero, como ya indiqué, debe privilegiarse el inmunizar a la mayor parte de las personas antes de usar nuestro limitado número de vacunas en refuerzos. Además, aunque la cantidad de vacunas no fuera una limitante hay que evaluar con datos suficientes y obtenidos de manera rigurosa si mezclar vacunas confiere alguna ventaja, por ejemplo una inmunidad más robusta, o tiene desventajas, como efectos secundarios graves. Si ocurre lo primero, las campañas de vacunación tendrían un mayor margen de acción ya que a falta de un tipo de vacuna podría usarse otra de diferente tipo.

Se han hecho ya algunos estudios sobre este tema, pero con un número muy limitado de personas. No obstante, en países como España, Francia y Alemania, a pesar de la carencia de datos científicos, han permitido que a quienes se les aplicó una primera dosis de la vacuna AstraZeneca reciban una segunda dosis de Pfizer o Moderna. Dichas naciones tomaron esa decisión a partir de que la Unión Europea consideró que la vacuna AstraZeneca inducía efectos secundarios indeseables (formación de coágulos) que hacía recomendable dejar de aplicarla en sus territorios. Sin duda la decisión fue prematura, ya que posteriormente aceptaron que los beneficios que otorga la vacuna AstraZeneca sobrepasan en gran medida los inconvenientes que pudiera presentar.

Hay un grupo de investigación, COM-COV (siglas de Comparing COVID-19 Vaccine Schedule Combinations; https://comcovstudy.org.uk/home), asentado en el Reino Unido, cuyo objetivo es precisamente evaluar cómo funcionan las combinaciones de vacunas y los tiempos que habría que esperar entre la primera dosis y la segunda. Por lo pronto, el grupo está determinando qué es mejor: si recibir primero AstraZeneca y después Pfizer o viceversa, y contrastar los resultados con los esquemas usuales de dos de Pfizer o dos de AstraZeneca. Aunque en estos experimentos han participado pocas personas, las observaciones son muy alentadoras. Por ejemplo, los mejores niveles de anticuerpos se obtuvieron cuando se aplicaron dos dosis de Pfizer, pero los mejores niveles de células T se obtuvieron cuando se aplicó primero la vacuna de AstraZeneca y luego la de Pfizer. El Fondo Ruso de Inversión Directa y el Centro Gamaleya, en el mismo tono, están evaluando la combinación de la vacuna Sputnik V en primera dosis y AstraZeneca en segunda. Las primeras observaciones, hechas en la República de Azerbaiyán, con un pequeño número de voluntarios, muestran un buen nivel de inmunidad y sin efectos secundarios peligrosos. India, por su parte, está evaluando las vacunas Covishield (que no se usa en México) y Covaxin. Seguramente este tipo de estudios florecerán en un futuro cercano, pero antes de tener datos científicamente evaluados sería francamente imprudente hacer experimentos con uno mismo.

Reajustar las vacunas

En el momento de escribir este artículo, a inicios de octubre del 2021, las víctimas más frecuentes de COVID-19, en México y en el mundo, son los no vacunados. Mientras la mayor parte de la humanidad no sea inmune al nuevo coronavirus estaremos en problemas. Con cada nueva infección aumenta la probabilidad de que surja una variante más peligrosa que ya no responda adecuadamente a las vacunas. Tomemos en cuenta que hasta ahora solo el 45.7 % de la población mundial ha recibido al menos una dosis de vacuna y, desde luego, esto no es parejo. En los Emiratos Árabes Unidos 83.15 % de la población goza de un esquema de vacunación completo; otros países, como Tanzania, solo han podido vacunar a poco menos del 1 % de su gente. Por ello es probable que surjan más olas pandémicas propiciadas por las nuevas variantes. Pronto será necesario rediseñar las vacunas ya existentes para que puedan contender con las variantes y lo más probable es que haya que hacerlo periódicamente, como hoy ocurre con la vacuna de la influenza. Afortunadamente, las vacunas basadas en ARN son fáciles de rediseñar y, de hecho, Moderna ya está explorando vacunas contra algunas de las variantes nuevas. Sin embargo, se tendrá que evaluar su eficiencia con las tres fases de ensayos clínicos como sucede con cualquier otra vacuna.

Mayor cobertura

En este momento no todos necesitamos una tercera dosis de refuerzo. Dado que en nuestro país el acceso a las vacunas aún es limitado, debemos ante todo privilegiar que la mayor parte de la población esté protegida para llegar, al menos localmente, a la inmunidad de rebaño. Una tercera dosis de refuerzo solo debería ofrecerse a personas inmunocomprometidas o adultos mayores con comorbilidades. También hay que ir vacunando a los niños, que representan buena parte de nuestra población y es necesario protegerlos. Ya empezamos a contar con resultados de estudios clínicos favorables a la vacunación infantil contra el SARS-CoV-2, si bien la OMS aún no la recomienda para menores de 12 años.

Estoy seguro de que a nivel poblacional es mejor tener una mayor cobertura vacunal, que fomentar que una fracción de la población busque una tercera dosis sin necesitarlo. Sé solidario.